ECBE
Diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y seguimiento del paciente con esclerosis múltiple en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
La esclerosis múltiple (EM) es una condición inflamatoria y neurodegenerativa con un curso crónico, que se caracteriza por el acúmulo de lesiones desmielinizantes en el sistema nervioso central que pueden producir episodios de déficit neurológico transitorio, y que con el tiempo, provocan la pérdida permanente de funciones neurológicas motoras, sensitivas, cerebelosas, de atención y cognitivas, así como del sistema nervioso autónomo y discapacidad progresiva en diferentes sistemas.
En el mundo, aproximadamente 2.3 millones de personas viven con EM. La distribución de la EM en el mundo se concentra en países en latitudes altas, como los del norte de Europa y Norteamérica en el hemisferio norte, así como Australia en el hemisferio sur. En Colombia la estimación más reciente de la prevalencia de la EM (en el año 2015) es de 7,52/100.000 habitantes. En Bogotá, la frecuencia de EM es mayor, con 16/100.000 habitantes.
La EM no tiene una única causa, pero se han identificado diversos factores de riesgo para su desarrollo. La EM puede aparecer en personas con algún grado de susceptibilidad genética, que se exponen a lo largo de la vida a diferentes factores medioambientales y de estilo de vida. Existen varios genes relacionados con la EM, pero los más consistentemente descritos son los alelos de clase II del gen de los antígenos leucocitarios humanos (HLA). De ellos, el alelo que más riesgo confiere para la EM es el HLA-DRB1*15, y se han identificado cerca de 200 variantes de riesgo en diferentes cromosomas. Se considera que la presencia de estas variantes genéticas interacciona con la exposición durante la vida a ciertas infecciones, factores medioambientales y a ciertos hábitos, particularmente durante la adolescencia. De ellos, los más importantes son la infección por el virus de Epstein-Barr (EBV), la baja exposición a luz UV y niveles bajos de vitamina D, el tabaquismo así como el sobrepeso y la obesidad.
Como condición crónica y discapacitante, la EM es responsable de una alta carga económica y social para los sistemas de salud. Los costos asociados a la atención de pacientes con EM en la Unión Europea alcanzaron los 14.600 millones de euros en el año 2015, con un costo promedio anual de hasta 58.000 euros por paciente. En Colombia, a pesar de la baja frecuencia de EM, se estimó que para el año 2020 la EM causó una pérdida de 3455 años de vida ajustados por discapacidad, con un costo total de casi 70 millones de dólares dados principalmente por costos directos de la atención médica.
El diagnóstico de esta condición se basa en la demostración de desmielinización en diferentes topografías (diseminación en espacio) y en diferentes momentos (diseminación en tiempo). Esta puede hacerse con base en la identificación de manifestaciones clínicas típicas, como se describe más adelante, así como en la identificación de lesiones desmielinizantes por vía de imágenes de resonancia magnética (IRM).
Las manifestaciones típicas de la EM como neuritis óptica unilateral, síntomas sensitivos o motores unilaterales (con o sin disfunción vesical o intestinal), o síntomas de fosa posterior con disfunción cerebelosa, diplopía o afección de otros nervios craneales. Los síntomas se presentan en forma de episodios o recaídas que se instauran como mínimo en un periodo de 24 horas, es posible que dependiendo del número de ataques o lesiones, se requieran estudios de soporte para realizar el diagnóstico de acuerdo con los criterios diagnósticos de McDonald revisados en 2017, que incluyen lesiones típicas en resonancia magnética, en diferentes localizaciones (diseminación en espacio) o diferentes estados de evolución (diseminación en tiempo), este último criterio puede ser reemplazado por biomarcadores en líquido cefalorraquídeo como bandas oligoclonales .
El Centro de Referencia en Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario Nacional (CEMHUN) empezó actividades en mayo de 2016. Desde entonces se atiende una cohorte de más de 700 pacientes con EM. Es por esto que surge la necesidad de crear un estándar para el tratamiento de estos pacientes.
El desarrollo del ECBE busca estandarizar los procesos de diagnóstico, seguimiento, tratamiento y rehabilitación de los pacientes con EM atendidos en HUN, integrando la atención brindada por los diferentes servicios involucrados, tales como diferentes especialidades de atención (neurología infectología, ginecología, medicina física) rehabilitación, especialidades médicas (neurología, medicina interna y medicina física y rehabilitación, así como por el personal de enfermería y otras dependencias del hospital como el servicio farmacéutico.
NUESTRO
ALCANCE
Este ECBE busca, con base en la mejor evidencia disponible, elaborar un algoritmo clínico para establecer el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y seguimiento de pacientes adultos con EM atendidos en consulta externa, hospitalización y unidad de cuidado crítico del HUN.
Las recomendaciones contenidas aquí están dirigidas a diferentes profesionales de la salud (médicos generales, médicos internistas, neurólogos, intensivistas, infectólogos, urólogos, oftalmólogos, médicos especialistas en medicina física y rehabilitación, psiquiatras, psicólogos, enfermeros, químicos farmaceutas, profesionales en nutrición, profesionales en fisioterapia, terapia ocupacional y fonoaudiología, neuropsicología), así como a otros técnicos o auxiliares involucrados en la atención de pacientes adultos con EM.
Este ECBE además podrá ser usado tanto por docentes como por estudiantes de ciencias de la salud (pregrado y posgrado) de la Universidad Nacional de Colombia, que se encuentren realizando sus prácticas clínicas en el HUN, así como por personal asistencial y administrativo de la institución responsable de tomar decisiones relativas al abordaje integral de estos pacientes, con el fin de facilitar el proceso de implementación del ECBE en el hospital.
Es importante mencionar que este documento no incluye los aspectos relacionados a la atención de población pediátrica ni personas gestantes.
Líderes clínicos
Simón Cárdenas Robledo
Médico cirujano, especialista en neurología clínica, subespecialista en esclerosis múltiple de ECTRIMS-CEMCAT. Se desempeña como docente ad-honorem del Departamento de Neurología de la Universidad Nacional de Colombia y como director del Centro de Referencia en Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Laura Estefanía Arenas Vargas
Médica cirujana, especialista en neurología clínica. Se desempeña como médica neuróloga del Proceso de Atención Ambulatoria y del Centro de Referencia en Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Lorena López Reyes
Enfermera, especialista en enfermería clínica. Se desempeña como enfermera coordinadora del Centro de Referencia en Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Diagrama de flujo para el Estándar clínico basado en la evidencia: diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y seguimiento del paciente con esclerosis múltiple en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autores
Simón Cárdenas Robledo
Médico cirujano, especialista en neurología clínica, subespecialista en esclerosis múltiple de ECTRIMS-CEMCAT. Se desempeña como docente ad-honorem del Departamento de Neurología de la Universidad Nacional de Colombia y como director del Centro de Referencia en Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Laura Estefanía Arenas Vargas
Médica cirujana, especialista en neurología clínica. Se desempeña como médica neuróloga del Proceso de Atención Ambulatoria y del Centro de Referencia en Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Lorena López Reyes
Enfermera, especialista en enfermería clínica. Se desempeña como enfermera coordinadora del Centro de Referencia en Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Andrés Felipe Parrado Patiño
Médico cirujano, especialista en epidemiología y estudiante de segundo año de la especialidad en neurología clínica de la Universidad Nacional de Colombia.
Laura Valentina Álvarez Herrera
Estudiante de décimo semestre del programa de pregrado en medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Edith Ángel Muller
Médica cirujana, especialista en obstetricia y ginecología. Se desempeña como médica especialista en ginecología del Proceso de Atención Ambulatorio del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Ángela Cristina Arévalo Molina
Enfermera, estudiante de la maestría de epidemiología en la Universidad del Bosque. Se desempeña como líder del programa de Clínica de Heridas del Proceso de Atención en Enfermería del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Lida Marcela Caicedo Torres
Nutricionista dietista, magíster en fisiología. Se desempeña como nutricionista clínica en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Sonia Patricia Carreño Moreno
Enfermera, doctora en enfermería. Se desempeña como profesora Asociada del Departamento de Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia.
Kateir Mariel Contreras Villamizar
Médica cirujana, especialista en medicina interna y especialista en nefrología. Se desempeña como nefróloga del Hospital Universitario San Ignacio, profesora asociada del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional de Colombia y profesora asistente de la Pontificia Universidad Javeriana.
Carlos Alfonso Cortés Ortega
Médico cirujano, especialista en radiología. Se desempeña como médico radiólogo del Proceso de Atención en Radiología e Imágenes Diagnósticas del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Natalia Corredor Parra
Trabajadora social, especialista en alta gerencia. Se desempeña como jefe del área de experiencia al usuario del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Miguel Cote Menéndez
Médico cirujano, especialista en psiquiatría clínica. Se desempeña como psiquiatra del Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia y como profesor titular del departamento de psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Adriana del Pilar Cristancho Rojas
Médica cirujana, estudiante de segundo año de la especialidad en urología de la Universidad Nacional de Colombia.
Mariana Díaz Amaya
Psicóloga, especialista y magíster en psicología médica y de la salud. Se desempeña como psicóloga en el Proceso de Atención Ambulatoria del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Luz Myriam Díaz Londoño
Ingeniera biomédica, se desempeña como coordinadora de ingeniería biomédica del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Jorge Arturo Díaz Ruiz
Médico, especialista en medicina física y rehabilitación. Se desempeña como profesor titular del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Liliana Katherine Duarte Pedraza
Psicóloga, magíster en psicología con énfasis en neuropsicología clínica y cognoscitiva. Se desempeña como neuropsicóloga en el Proceso de Atención Ambulatoria del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Laura Daniela Guerrero Matallana
Enfermera. Se desempeña como enfermera en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Andrés Augusto González Arboleda
Médico, estudiante de segundo año de la especialidad de urología de la Universidad Nacional de Colombia.
Nathaly González Pabón
Enfermera, magíster en enfermería. Se desempeña como jefe de seguridad del paciente del Proceso de Calidad y Gestión del Riesgo Clínico en Salud en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Claudia Guío-Sánchez
Médica, especialista en neurología y subespecialista en neuroinmunología. Se desempeña como neuróloga en el Centro de Esclerosis Múltiple del Hospital Universitario Nacional de Colombia y como neuróloga en la Fundación Santa Fe de Bogotá.
Andrea Lizeth Ibañez Triana
Química farmacéutica. Se desempeña como química farmacéutica asistencial en el Proceso de Atención en Servicio Farmacéutico del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Ingrid Jany Guzmán
Fisioterapeuta, especialista en cuidado crítico. Se desempeña como coordinadora del Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Mónica Viviana Martínez Baquero
Instrumentadora quirúrgica, especialista en gerencia y auditoria en salud. Se desempeña como auditora en la Dirección Comercial del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Diego Alberto Moreno Martínez
Médico, especialista en dolor y cuidado paliativo. Se desempeña como médico especialista en dolor y cuidado paliativo del Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Mónica Romero Espinosa
Médico cirujano, especialista en medicina interna, especialista en patología infecciosa, magíster en epidemiología clínica. Se desempeña profesor titular del departamento de medicina interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia y como médico infectólogo en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Ángel Yobany Sánchez Merchan
Médico cirujano, especialista en patología anatómica y clínica y magíster en Gestión de Organizaciones. Se desempeña como médico patólogo en el Hospital Universitario Nacional de Colombia y como profesor asociado al Departamento de Patología de la Universidad Nacional de Colombia.
Sandra Liliana Sosa Sabogal
Fonoaudióloga. Se desempeña en el Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Paula González-Caicedo
Fisioterapeuta, estudiante de la maestría en epidemiología clínica de la Universidad Nacional de Colombia. Se desempeña como metodóloga de investigación en la Dirección de Investigación e Innovación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Giancarlo Buitrago
Médico cirujano, magíster en Economía y en Epidemiología Clínica, y doctor en Economía. Es profesor asociado y Vicedecano de Investigación y Extensión de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, y director de Investigación e Innovación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Comité de Estándares Clínicos
Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Contribuciones de los autores
Coordinación clínica:
Simón Cardenas Robledo, Laura Estefanía Arenas Vargas y Andrés Felipe Parrado Patiño.
Coordinación metodológica:
Giancarlo Buitrago Gutiérrez y Paula González-Caicedo.
Definición de alcance y objetivos:
Simón Cárdenas Robledo, Laura Estefanía Arenas Vargas, Andres Felipe Parrado Patiño, Lorena López Reyes y Paula González-Caicedo.
Revisión sistemática de guías de práctica clínica:
Simón Cárdenas Robledo, Laura Estefanía Arenas Vargas, Lorena López Reyes, Andrés Felipe Parrado Patiño y Paula González-Caicedo.
Algoritmo clínico preliminar:
Simón Cárdenas Robledo, Laura Estefanía Arenas Vargas, Andres Felipe Parrado Patiño, Lorena López Reyes, Paula González-Caicedo y Laura Valentina Álvarez Herrera.
Acuerdo interdisciplinario:
Simón Cárdenas Robledo, Laura Estefanía Arenas Vargas. Andrés Felipe Parrado Patiño. Lorena López Reyes, Edith Ángel Muller, Ángela Cristina Arévalo Molina, Lida Marcela Caicedo Torres, Sonia Patricia Carreño Moreno, Kateir Mariel Contreras Villamizar, Carlos Alfonso Cortes Ortega, Natalia Corredor Parra, Miguel Cote Menendez, Adriana Cristancho, Mariana Díaz Amaya, Luz Myriam Díaz Londoño, Jorge Arturo Díaz Ruiz, Liliana Katherine Duarte Pedraza, Laura Daniela Guerrero Matallana, Andrés Augusto Gonzalez Arboleda, Nathaly Gonzalez Pabón , Claudia Guio-Sánchez, Adriana Lizeth Ibañez Triana, Ingrid Jany Guzmán, Mónica Viviana Martinez Baquero, Diego Alberto Moreno Martínez, Mónica Romero Espinosa, Carlos Humberto Saavedra Trujillo, Ángel Yobany Sánchez Merchan, Sandra Liliana Sosa Sabogal, Nancy Garcés Robayo y Paula González-Caicedo.
Algoritmo clínico final:
Simón Cárdenas Robledo, Laura Estefanía Arenas Vargas, Andres Felipe Parrado Patiño, Lorena López Reyes y Paula González-Caicedo.
Revisión y edición:
Simón Cárdenas Robledo, Laura Estefanía Arenas Vargas, Andres Felipe Parrado Patiño, Lorena López Reyes, Paula González-Caicedo y Laura Valentina Álvarez Herrera.
Seguimiento del proceso:
Comité de Estándares Clínicos.
Siglas
AAN: American Academy of Neurology
AGREE: Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation
AIAQS: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut
CEMHUN: Centro de referencia en esclerosis múltiple del Hospital Universitario Nacional de Colombia
CIS: Clinically Isolated Syndrome
EAN: European Academy of Neurology
EBV: Epstein-Barr Virus
ECBE: Estándares Clínicos Basados en la Evidencia
EM: Esclerósis múltiple
EMPP: Esclerosis Múltiple Primaria Progresiva
EMRR: Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente
EMSP: Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva
FLAIR: Fluid-Attenuated Inversion Recovery
GPC: Guías de Práctica Clínica IRM Imágenes de resonancia magnética
HADS: Hospital Anxiety and Depression Scale
HLA: Antigeno Leucocitario Humano
HUN: Hospital Universitario Nacional de Colombia
LCR: Líquido cefalorraquídeo
MAGNIMS: Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis study group
MOG: Myelin Oligodendrocyte Protein
NICE: The National Institute of Healthcare and Care Excellence
PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses
RIS: Radiologically Isolated Syndrome
STIR: Short tau Inversión Recovery
SNC: Sistema Nervioso Central
S1P: Esfingosina 1 fosfato
TB: Tuberculosis
TME: Terapia Modificadora de la Enfermedad
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
UV: Ultravioletas
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana
CUPS: Códigos Unificados de Punto de Suministro
Objetivos
Estos se dividen en general y específicos, como se detalla a continuación.
Objetivo general
Identificar las indicaciones para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y seguimiento de los pacientes adultos con EM atendidos en el HUN, mediante el desarrollo de un ECBE.
Objetivos específicos
• Identificar las áreas/servicios asistenciales del HUN involucrados en el abordaje integral de los pacientes adultos con EM.
• Generar un consenso entre las diferentes áreas/servicios asistenciales involucrados con el abordaje de los pacientes adultos con EM atendidos en consulta externa, hospitalización y cuidado crítico del HUN..
• Elaborar un algoritmo clínico para el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación de los pacientes adultos con EM atendidos en consulta externa, hospitalización y cuidado crítico del HUN.
• Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.
• Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE.
• Disminuir la variabilidad entre los grupos tratantes para mejorar la atención del paciente adulto con EM en el HUN.
Puntos de control
- Solicitud de imágenes para el diagnóstico (sección 1 del diagrama de flujo: diagnóstico de la persona con esclerosis múltiple): en todas las personas que sean valoradas por primera vez, cuando se tenga sospecha clínica de que cursa con EM, solicite resonancia magnética de cerebro (CUPS 883101), resonancia magnética de columna cervical con contraste (CUPS 883211), y resonancia magnética de columna torácica con contraste (CUPS 883221) de acuerdo con las especificaciones de acuerdo al consenso MAGNIMS. Este punto de control es relevante debido a que la resonancia es necesaria para evaluar el cumplimiento de criterios diagnósticos.
- Evaluación de compromiso funcional (sección 2 del diagrama de flujo: clasificación y tratamiento sintomático rehabilitador de la persona con esclerosis múltiple): realice en todas las personas con EM, una evaluación integral enmarcada en los componentes del EDSS; estas valoraciones serán de utilidad para determinar la presencia de actividad, recaída, respuesta al tratamiento y progresión independiente de recaídas. Determine el puntaje de la escala EDSS.
- Seguimiento por neuropsicología (sección 2 del diagrama de flujo: clasificación y tratamiento sintomático rehabilitador de la persona con esclerosis múltiple): solicite valoración por neuropsicología (CUPS 940701) a todas las personas del programa al momento del ingreso. Este punto de control es importante debido a que da cuenta de la progresión de la condición.
- Evaluación del perfil de riesgo (sección 3 del diagrama de flujo: elección del tratamiento modificador de la enfermedad): como parte de la valoración de riesgo de la persona, solicite: hemograma, transaminasas, Anticuerpos anti-VIH 1 y 2, Anticuerpos anti HBs, Anticuerpos anti-Core HBc – Hepatitis B, Antígeno de superficie de la Hepatitis B, Anticuerpos anti- Hepatitis C, prueba no treponémica, pruebas para tamizaje de tuberculosis, Anticuerpos IgG anti- Varicela zoster. Este punto de control es relevante, debido a que la identificación oportuna mitiga el riesgo de los tratamientos modificadores de la enfermedad.
- Seguimiento (sección 4 del diagrama de flujo: seguimiento de la persona con esclerosis múltiple): después de 1 año de iniciado el tratamiento modificador de la enfermedad, solicite resonancia magnética de cerebro (CUPS 883101), de acuerdo con las especificaciones del consenso MAGNIMS. Esto se considera como punto de control para evaluar la actividad neurológica y la toma de decisiones respecto a la conducta terapéutica.
- Tratamiento de recaída (sección 5 del diagrama de flujo: abordaje de recaídas de la persona con esclerosis múltiple): al identificarse que la persona cursa con recaída, administre metilprednisolona a dosis de al menos 500 mg al día, por 5 días, como primera línea de tratamiento. Se considera importante este punto de control, debido a que un adecuado tratamiento de las recaídas mejora el síntoma y el compromiso en la calidad de vid.
Referencias
- Filippi M, Bar-Or A, Piehl F, Preziosa P, Solari A, Vukusic S, et al. Multiple sclerosis. Nat Rev Dis Primer. 8 de noviembre de 2018;4(1):1-27.
- Walton C, King R, Rechtman L, Kaye W, Leray E, Marrie RA, et al. Rising prevalence of multiple sclerosis worldwide: Insights from the Atlas of MS, third edition. Mult Scler Houndmills Basingstoke Engl. diciembre de 2020;26(14):1816-21.
- Guía de Práctica Clínica sobre la atención a las personas con esclerosis múltiple [Internet]. GuíaSalud. 2019 [citado 8 de enero de 2024]. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/gpc/guia-de-practica-clinica-sobre-la-atencion-a-las-personas-con-esclerosis-multiple/
- Wattjes MP, Ciccarelli O, Reich DS, Banwell B, de Stefano N, Enzinger C, et al. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurol. agosto de 2021;20(8):653-70.
- De Silvestri A, Capittini C, Mallucci G, Bergamaschi R, Rebuffi C, Pasi A, et al. The Involvement of HLA Class II Alleles in Multiple Sclerosis: A Systematic Review with Meta-analysis. Dis Markers. 6 de noviembre de 2019;2019:e1409069.
- Rojas OL, Rojas-Villarraga A, Cruz-Tapias P, Sánchez JL, Suárez-Escudero JC, Patarroyo MA, et al. HLA class II polymorphism in Latin American patients with multiple sclerosis. Autoimmun Rev. 1 de abril de 2010;9(6):407-13.
- Baranzini Lab [Internet]. [citado 10 de marzo de 2024]. Class II HLA interactions modulate genetic risk for multiple sclerosis. Disponible en: https://baranzinilab.ucsf.edu/publications/class-ii-hla-interactions-modulate-genetic-risk-multiple-sclerosis
- INTERNATIONAL MULTIPLE SCLEROSIS GENETICS CONSORTIUM. Multiple sclerosis genomic map implicates peripheral immune cells and microglia in susceptibility. Science. 27 de septiembre de 2019;365(6460):eaav7188.
- Bjornevik K, Cortese M, Healy BC, Kuhle J, Mina MJ, Leng Y, et al. Longitudinal analysis reveals high prevalence of Epstein-Barr virus associated with multiple sclerosis. Science. 21 de enero de 2022;375(6578):296-301.
- Xiao D, Ye X, Zhang N, Ou M, Guo C, Zhang B, et al. A meta-analysis of interaction between Epstein-Barr virus and HLA-DRB1*1501 on risk of multiple sclerosis. Sci Rep. 11 de diciembre de 2015;5:18083.
- Vizcarra DR, Cruz AG, Rojas E, Mori N, Caparó C, Castañeda CC, et al. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Esclerosis Múltiple en Adultos. Rev Neuro-Psiquiatr. 20 de diciembre de 2019;82(4):242-57.
- Leocani L, Guerrieri S, Comi G. Visual Evoked Potentials as a Biomarker in Multiple Sclerosis and Associated Optic Neuritis. J Neuro-Ophthalmol Off J North Am Neuro-Ophthalmol Soc. septiembre de 2018;38(3):350-7.
- Britze J, Frederiksen JL. Optical coherence tomography in multiple sclerosis. Eye. mayo de 2018;32(5):884-8.
- Kobelt G, Thompson A, Berg J, Gannedahl M, Eriksson J, MSCOI Study Group, et al. New insights into the burden and costs of multiple sclerosis in Europe. Mult Scler Houndmills Basingstoke Engl. julio de 2017;23(8):1123-36.
- Overview | Multiple sclerosis in adults: management | Guidance | NICE [Internet]. NICE; 2022 [citado 26 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng220
- Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, Carroll WM, Coetzee T, Comi G, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 1 de febrero de 2018;17(2):162-73.
- Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K, AGREE Next Steps Consortium. The AGREE Reporting Checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ. 8 de marzo de 2016;i1152.
- Engel S, Zipp F. Preventing disease progression in multiple sclerosis—insights from large real-world cohorts. Genome Med. 20 de abril de 2022;14(1):41.
- Slater RJ, LaRocca NG, Scheinberg LC. Development and testing of a minimal record of disability in multiple sclerosis. Ann N Y Acad Sci. 1984;436:453-68.
- Recommendations | End of life care for adults: service delivery | Guidance | NICE [Internet]. NICE; 2019 [citado 8 de enero de 2024]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng142/chapter/Recommendations#identifying-adults-who-may-be-approaching-the-end-of-their-life-their-carers-and-other-people
- Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis | Neurology [Internet]. 2023 [citado 26 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://n.neurology.org/content/90/17/777
- Kaunzner UW, Al-Kawaz M, Gauthier SA. Defining Disease Activity and Response to Therapy in MS. Curr Treat Options Neurol. mayo de 2017;19(5):20.
- Díaz C, Zarco LA, Rivera DM. Highly active multiple sclerosis: An update. Mult Scler Relat Disord. 1 de mayo de 2019;30:215-24.
- ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis - Xavier Montalban, Ralf Gold, Alan J Thompson, Susana Otero-Romero, Maria Pia Amato, Dhia Chandraratna, Michel Clanet, Giancarlo Comi, Tobias Derfuss, Franz Fazekas, Hans Peter Hartung, Eva Havrdova, Bernhard Hemmer, Ludwig Kappos, Roland Liblau, Catherine Lubetzki, Elena Marcus, David H Miller, Tomas Olsson, Steve Pilling, Krysztof Selmaj, Aksel Siva, Per Soelberg Sorensen, Maria Pia Sormani, Christoph Thalheim, Heinz Wiendl, Frauke Zipp, 2018 [Internet]. 2024 [citado 3 de febrero de 2024]. Disponible en: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1352458517751049
- High-Efficacy Therapies for Treatment-Naïve Individuals with Relapsing–Remitting Multiple Sclerosis | CNS Drugs [Internet]. 2024 [citado 8 de enero de 2024]. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007/s40263-022-00965-7
- https://fyra.io. Practical Neurology. Bryn Mawr Communications; 2024 [citado 8 de enero de 2024]. De-Escalation from High- or Moderate-Efficacy to Low-Efficacy Disease Modifying Therapy in Patients with Multiple Sclerosis Shown to be Safe According to New Research. Disponible en: https://practicalneurology.com/news/de-escalation-from-high-or-moderate-efficacy-to-low-efficacy-disease-modifying-therapy-in-patients-with-multiple-sclerosis-shown-to-be-safe-according-to-new-research
- Köpke S, Solari A, Khan F, Heesen C, Giordano A. Information provision for people with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2014 [citado 8 de marzo de 2024];(4). Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008757.pub2/full
- Ramo-Tello C, Blanco Y, Brieva L, Casanova B, Martínez-Cáceres E, Ontaneda D, et al. Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Multiple Sclerosis Relapses. J Pers Med. 22 de diciembre de 2021;12(1):6.
- Ilott I, Rick J, Patterson M, Turgoose C, Lacey A. What is protocol-based care? A concept analysis. J Nurs Manag. 2006;14(7):544-52.
- Gulwani S. Programming by Examples: Applications, Algorithms, and Ambiguity Resolution.
- Jun GT, Ward J, Morris Z, Clarkson J. Health care process modelling: which method when? Int J Qual Health Care. 1 de junio de 2009;21(3):214-24.
- Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 29 de marzo de 2021;372:n71.
- MS Counseling Points Winter 2016 [Internet]. [citado 10 de marzo de 2024]. Disponible en: http://digitaledition.qwinc.com/publication/?i=292267&view=issueViewer&pp=1
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