Tratamiento del paciente con Infarto agudo de miocardio en el HUN

Guillermo Mora Pabón

Profesor titular, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Cardiólogo y coordinador, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Javier Moreno Socha

Médico, residente de tercer año de la especialidad en medicina interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Carmelo José Espinosa Almanza

Docente y director, Especialidad en Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico internista e intensivista, Servicio de Medicina Interna y Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Sugeich Melendez Rhenals

Profesora auxiliar, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico internista, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Harold Betancourt Pérez

Químico farmacéutico, Programa de oncología, Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Lorena Marcela Quintero Sacipa

Docente ocasional, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Enfermera especialista en cuidado cardiorrespiratorio, Servicio de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Ángel Yobany Sánchez Merchán

Profesor asociado, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Patólogo anatómico y clínico y director, Servicio de Laboratorio Clínico y de Patología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

William Ríos

Cirujano cardiovascular, jefe del servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Diego José Ardila Ardila

Profesor asociado, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Cardiólogo intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Romar Baquero Galvis

Estudiante de doceavo semestre de medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Jaime David Navarro  Cárdenas

Médico, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Paula González-Caicedo

Candidata a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Fisioterapeuta, Servicio de Atención en Cuidado Crítico. Metodólogo de investigación, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Javier Amaya-Nieto

Candidato a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia. 

Giancarlo Buitrago

Profesor asociado y director, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Director, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Comité de Estándares Clínicos

Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Coordinación clínica:

Guillermo Mora Pabón y Javier Moreno Socha.

Coordinación metodológica:

Javier Amaya-Nieto, Jaime David Navarro Cárdenas, Paula González-Caicedo, Romar Baquero Galvis y Giancarlo Buitrago.

Definición de alcance y objetivos:

Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha, Javier Amaya-Nieto y Jaime David Navarro Cárdenas.

Revisión sistemática de guías de práctica clínica:

Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha, Javier Amaya-Nieto y Jaime David Navarro Cárdenas.

Algoritmo clínico preliminar:

Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha, Carmelo José Espinosa Almanza, Diego José Ardila Ardila, Javier Amaya-Nieto, Jaime David Navarro Cárdenas, Paula González-Caicedo, Anamaría Vargas Cáceres y Romar Baquero Galvis.

Acuerdo interdisciplinario:

Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha, Carmelo José Espinosa Almanza, Sugeich Meléndez Rhenals, Harold Betancourt Pérez, Lorena Marcela Quintero Sacipa, Ángel Yobany Sánchez Merchán y William Ríos.

Algoritmo clínico final:

Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha, Diego José Ardila Ardila, Javier Amaya-Nieto, Paula González-Caicedo y Romar Baquero Galvis.

Revisión y edición:

Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha, Javier Amaya-Nieto, Paula González-Caicedo, Anamaría Vargas Cáceres, Romar Baquero Galvis y Giancarlo Buitrago.

Seguimiento del proceso:

Comité de Estándares Clínicos.

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
ARAII Antagonistas de los receptores de angiotensina II
ARM Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
ASA Ácido acetilsalicílico
BRD Bloqueo de rama derecha
BRI Bloqueo de rama izquierda
CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - México
cTnI Troponina cardíaca I
ECBE Estándar clínico basado en la evidencia
ECG Electrocardiograma
ACV Accidente cerebrovascular
FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
GIN Guidelines International Network
GPC Guía de práctica clínica
GRACE Global Registry of Acute Coronary Events - Registro global para eventos coronarios agudos HNF Heparina no fraccionada
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
IAM Infarto agudo de miocardio
IAMCEST Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
IAMSEST Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST
IC Intervalo de confianza
ICP Intervención coronaria percutánea
IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
NE Nivel de evidencia
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
LSR Límite superior de referencia
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PAD Presión arterial diastólica
PAS Presión arterial sistólica
SC Subcutáneo
SCA Síndrome coronario agudo
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
TFG Tasa de filtración glomerular
UCI Unidad de cuidados intensivos
UI Unidades internacionales
VD Ventrículo derecho
WHOLIS Sistema de Información de la Biblioteca de la Organización Mundial de la Salud

OBJETIVO GENERAL 

Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con IAM atendidos en el HUN mediante el desarrollo de un ECBE. 

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 

• Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con IAM. 
• Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con IAM. 
• Generar un consenso entre las áreas asistenciales involucradas sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con IAM en el HUN. 
• Elaborar un diagrama de flujo para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con IAM atendidos en el HUN. 
• Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE. 
• Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE. 

Enfoque diagnóstico y clasificación del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Tratamiento médico del paciente con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Tratamiento intervencionista del paciente con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST con duración de síntomas menor a 12 horas.

Tratamiento intervencionista del paciente con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, con duración de síntomas mayor a 12 horas.

Tratamiento médico y tratamiento intervencionista del paciente con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.

Tratamiento post intervención coronaria percutánea del paciente con infarto agudo de miocardio.

Vigilancia del paciente con infarto agudo de miocardio en la unidad de cuidados intensivos.

Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuen- ta momentos claves dentro del proceso integral de atención del paciente con IAM. Estos puntos de control fueron elegidos de forma conjunta teniendo en cuenta las opiniones del equipo desarrollador y se presentan a continuación. 

1)  Realización de prueba de cTnI ultrasensible de control a todos los pacientes con sospecha de IAMSEST (Sección 1: enfoque diagnóstico y clasificación del paciente con IAM): este punto de control se considera de gran importancia, ya que este examen es fundamental para el diagnóstico y clasificación adecuados de los pacientes con SCA, es decir, este es un momento crítico dentro del proceso diagnóstico de los pacientes con esta condición. Este punto de control también se seleccionó tenien- do en cuenta que esta prueba se debe realizar en todos los pacientes con sospecha clínica de IAM para poder ofrecerles un tratamiento integral. En la Tabla 2 se presenta el indicador planteado para medir este punto de control. 

2)  Cumplimiento en el tratamiento médico a todo paciente con IAM (Sección 2: tratamiento médico del paciente con IAMCEST y Sección 5: tratamiento médico y tratamiento intervencionista del paciente con IAMSEST): este punto de control es importante debido a que todo paciente con IAM debe ser tratado con ASA en combinación con un anticoagulante, pues este tratamiento se ha asociado a un mejor desenlace en aquellos pacientes que no reciben este tratamiento (NE: A; ESC) (7); (NE: A; ESC) (3). Además, este punto de control constituye un momento crítico en el tratamiento adecuado de estos pacientes. El indicador propuesto para la medición de este punto de control se presenta en la Tabla 2.

3)  Realización de angiografía coronaria en todos los pacientes con IAM (Sección 3: tratamiento intervencionista del paciente con IAMCEST con duración de síntomas menor a 12 horas; Sección 4: tratamiento intervencionista del paciente con IAMCEST con duración síntomas mayor a 12 horas y Sección 5: tratamiento médico y tratamiento intervencionista del paciente con IAMSEST): este punto de control se considera importante porque la angiografía coronaria se debe realizar en todos los pacientes con IAM, pues la realización de este procedimiento se ha asociado con mejores desenlaces en estos pacientes. Además, este punto de control constituye un momento crítico en el tratamiento de los pacientes con esta condición. En la Tabla 2 se puede observar el indicador planteado para la medición de este punto de control.

4) Registro en la historia clínica de la escala GRACE en todos los pacientes con diagnóstico confirmado de IAM (Sección 2: tratamiento médico del paciente con IAMCEST y Sección 5: tratamiento médico y tratamiento intervencionista del paciente con IAMSEST): este punto de control se considera importante debido a que permite estimar la mortalidad a seis meses del paciente con IAM y de esta forma, tener un punto de partida en cuanto a su pronóstico. En la Tabla 2 se presenta el indicador propuesto para medir este punto de control. 

1. Vallejo-Ortega MT, Sánchez-Pedraza R, Feliciano-Alfonso JE, García-Pérez MJ, Gutiérrez-Sepúlveda MP, Merchán-Chaverra RA. Manual Metodológico para la elaboración de protocolos clínicos en el Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá: Instituto Nacio- nal de Cancerología; 2018. ISBN:978-958-8963-15-0. 
2. Harrison MB, Graham ID, van den Hoek J, Dogherty EJ, Carley ME, Angus V. Guideline adaptation and implementation plan- ning: a prospective observational study. Implementation Sci. 2013;8(1):49. doi: 10.1186/1748-5908-8-49. 
3. Colombia, Ministerio de la Protección Social (Minprotección). Guía metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud co- lombiano. Bogotá D.C.: Minprotección; 2010. 
4. Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithof K. The AGREE reporting checklist: A tool to improve reporting of clinical practice guide- lines. BMJ. 2016;352:i1152. doi:10.1136/bmj.i1152. 
5. United Kingdom. National Institute for Health and Care Excel- lence (NICE). Acute coronary syndromes. London: NICE; 2020. 
6. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social (Minsalud). Guía de práctica clínica para El Síndrome Coronario Agudo Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia. Guía Completa GPC-2013-17. 3rd. ed. Bogotá D.C.: Minsalud; 2017. 
7. Mexico. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Diag- nóstico Y Tratamiento De Síndrome Coronario Agudo Sin El- evación Del Segmento ST - GPC-IMSS-191-18. Mexico D.F.: IMSS; 2018. 
8. Scotland. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 148: Acute coronary syndrome: A national guideline. Ed- inburg: SIGN; 2016. 
9. Wong GC, Welsford M, Ainsworth C, Abuzeid W, Fordyce CB, Greene J, et al. 2019 Canadian Cardiovascular Society/Canadi- an Association of Interventional Cardiology Guidelines on the Acute Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Fo- cused Update on Regionalization and Reperfusion. Can J Cardi- ol. 2019;35(2):107-132. doi: 10.1016/j.cjca.2018.11.031. 
10. Collet J-P, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without per- sistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289- 1367. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575. 
11. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-seg- ment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. 
12. Kirkley A, Griffin S, Whelan D. The development and valida- tion of a quality of life-measurement tool for patients with meniscal pathology: the Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET). Clin J Sport Med. 2007;17(5):349-56. doi: 10.1097/JSM.0b013e31814c3e15. 
13. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71. doi:10.1136/bmj.n71. 
14. Aguayo-Albasini JL, Flores-Pastor B, Soria-Aledo V. Sistema GRADE: clasificación de la calidad de la evidencia y gradu- ación de la fuerza de la recomendación. Cirugía Española. 2014;92(2):82-8. doi: 10.1016/j.ciresp.2013.08.002 
15. Scotland. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50: A guideline developers’ handbook. Edinburg: SIGN; 2008. 
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